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【“濃度が16倍超えてた”】看護師が劇薬希釈せず投与 その後、患者死亡 北九州市

2025-09-01
【“濃度が16倍超えてた”】看護師が劇薬希釈せず投与 その後、患者死亡 北九州市



福岡県北九州市の病院で劇薬を希釈せずに投与された患者が、その後、死亡した問題で、病院側は看護師が投与した劇薬が指示された濃度の16倍を超えていたと説明しました。

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https://news.ntv.co.jp/category/society/369d90ff661f43838309b15da14c12ff

済生会八幡総合病院　古森公浩病院長（1日午後5時すぎ ）
「誠に申し訳ありませんでした」

北九州市の済生会八幡総合病院によりますと、今年3月、血圧が低下した90代の女性患者に対し、本来は希釈が必要な劇薬「ノルアドレナリン」を看護師が誤ってそのまま投与しました。

主治医は別の患者の手術中だったため、看護師に希釈して投与することを指示しましたが、看護師は希釈せず、指示された濃度の16倍を超える劇薬を投与したということです。

女性患者は投与後、心拍数や血圧が急激に上昇し、一時、呼吸が停止しました。

その後、容体は安定しましたが、投与からおよそ4時間40分後に死亡したということです。

病院側は投与に誤りがあったことは認めましたが、女性患者の入院中の経過や検査結果などを鑑みた上で「投与ミスが直接的な死因ではない」と判断し、国の「医療事故調査制度」に基づく報告は行っていないということです。
（2025年9月1日放送「news every.」より）

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26 comments

  1. 病院に務めてるんだからある程度の知識あるんじゃないの❓　その薬初めて投与したの❓　患者は病院に殺されに行くの❓

  2. 看護師も多忙に次ぐ多忙で疲労してる
    今回の件はあってはならないことだけど、叩くだけではなく医療現場の実情を皆んなが知ることで世論が変わればいいなと思う

  4. 仮に直接的な死因ではなかったにせよ、一時呼吸停止や急激な心拍と血圧の上昇は、どれだけ患者に苦しみを与えたと思うのか。再発防止のために報告すべきだと思う。

  13. こう言うことを起こしても看護師免許を剥奪されない普通に仕事を続けられる、そう言う事が医療過誤が無くならない原因では無いだろうか

  16. もともとどういう状態の人で、どういう経緯で血圧が低下したんだろう？
    主治医がノルアド投与と指示したぐらいだから看取り対応の患者だったとは考えられないし
    内服での昇圧は難しかったのかな？経口投与が難しい状態だったのだろうか？
    急を要するぐらいの血圧低下なら遅かれ早かれ・・・とも思ってしまう
    いずれにしてももっと早めに急変時や終末期での対応についての説明と意思確認をやっておくべきだと思う
    90代になってまでノルアドで昇圧って流石に可哀想じゃないだろうか？

  17. まあ、最近の看護師さんは怖いですこと。医師の指示通りに動くだけならまだましだけど、医師の指示とまったく違うことをするなら、看護師なんてないほうが、人間の人権が守られるんじゃない？

  19. イヤそれは、Drちゃんと指示しなかったんだろう。看護師のせいにするのはお門違い。
    ９０歳でノルアド使う時点でそのDrもどうにかしてる。

  20. 未だに、看護師同士のダブルチェックもしないのか？
    逆にダブルチェックできないほど、看護師不足の環境じゃなかったのか？

  26. 希釈指示出したのに希釈しないで投与した看護師も？？そもそも医者が細かい指示出してないのでは！責任逃れの医者もおるし！

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